Interprétation de l’indice

L’indice calculé par la méthode statistique exprime le coût moyen par patient du médecin corrigé par certains facteurs.

Pour obtenir l’indice, la méthode statistique détermine les coûts qu’elle considère injustifiés pour chaque médecin. En effet, les coûts de chaque médecin sont « corrigés » selon des facteurs intégrant certains biais comme le canton ainsi que la morbidité de sa patientèle.  

En d’autres mots, chaque médecin dispose d’un « crédit », soit une enveloppe de coûts maximum définie selon sa spécialité, le canton d’implantation de son cabinet et des facteurs de morbidités de sa patientèle, auxquels une marge de tolérance est ajoutée. Lorsque le médecin dépasse ce « crédit », sa pratique est qualifiée de « hors normes ». Dans un tel cas, il est probable qu’il lui soit demandé de justifier cette différence de coûts en démontrant que sa pratique comporte des spécificités non prises en compte par la méthode statistique.

Même avec la prise en compte d’un certain nombre de facteurs supposés neutraliser les surcoûts d’une pratique liée à une patientèle particulière, il n’en demeure pas moins que des raisons objectives peuvent justifier une pratique plus onéreuse. 

Pour cette raison, une marge de tolérance de 20 à 30% est appliquée aux surcoûts induits par la pratique du médecin faisant l’objet du contrôle.

Tant que les coûts demeurent dans cette fourchette, le médecin ne devrait pas s’inquiéter outre mesure. Dans un tel cas, il est toutefois recommandé de bien suivre l’évolution des coûts et d’identifier les particularités de sa pratique. 

En cas de dépassement de la marge de tolérance, il est probable que le médecin reçoive une lettre de santésuisse lui annonçant que son cabinet a été identifié comme présentant des coûts hors normes. 

Cela ne signifie pas encore qu’il y ait violation du principe d’économicité. Chaque médecin a une patientèle spécifique et donc une pratique différente. Une simple comparaison statistique des coûts moyens par patient ne permet pas à elle seule de conclure à une pratique non économe, même en cas de dépassement de la marge de tolérance. 

Dans un tel cas, il est vivement recommandé de préparer sa défense en prenant contact avec des spécialistes du domaine. Il s’agira d’identifier et de démontrer les particularités de la pratique du médecin justifiant l’induction de coûts plus élevés.