La méthode

Une méthode statistique a été développée afin d’identifier les cabinets présentant des coûts hors normes.

Le principe d’économicité est défini à l’article 56 LAMal, lequel prévoit que le fournisseur de prestations doit limiter celles-ci à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement.

Pour contrôler le respect de ce principe, santésuisse calcule un indice pour chaque médecin pratiquant en ambulatoire. Celui-ci correspond au pourcentage que représentent les coûts moyens du médecin par rapport aux médecins ayant la même spécialité, appelé le collectif de référence. 

Concrètement, santésuisse utilise actuellement une méthode statistique, dite méthode de screening, qui affine l’indice calculé en prenant en compte les facteurs suivants :  

• L’âge et le sexe de la patientèle : les patients sont regroupés par sexe et groupes d’âge de 5 ans (ex : les femmes âgées de 30 à 35 ans).

• La part de patients avec une franchise dite haute : une franchise est haute si elle dépasse CHF 500.- pour un adulte et CHF 100.- pour un enfant.

• La part de patients ayant séjourné précédemment dans un hôpital ou un EMS : sont ici regroupés les patients qui ont séjourné plus de trois nuits consécutives dans un hôpital ou un EMS l’année précédente.

• La part de patients souffrant d’une maladie chronique et l’intensité de cette dernière (PCG) : l’OFSP publie une liste de maladies chroniques, régulièrement mise à jour. Elles sont aujourd’hui au nombre de 34, mais la liste est appelée à évoluer. Pour qu’une maladie chronique soit prise en compte pour une spécialité. Il faut qu’au moins 30 cabinets de médecin de ladite spécialité ait prescrit une dose minimale d’un médicament permettant de traiter la maladie. 

Plus précisément, c’est une méthode de régression à deux niveaux dont le fonctionnement est décrit ci-dessous. 

Le premier niveau prend en compte l’ensemble des variables explicitées ci-dessus et détermine l’influence qu’a chacune d’entre elles sur le coût moyen par patient, dans chaque groupe de spécialiste. Pour chaque médecin i à l’intérieur d’un groupe de spécialiste et chaque groupe d’âge et sexe j, le modèle a la forme suivante :

Ln(y_ij) = a_i + b_ijX + e_ij,

• Y_ij représente le coût moyen par patient.

• A_i représente l’effet fixe du cabinet et ne varie pas en fonction de l’âge et du sexe de la patientèle.

• X_ij représente les variables de morbidité.

• E_ij représente le terme d’erreur résiduel du modèle au premier niveau.

Après avoir appliqué le modèle à chaque groupe d’âge et sexe pour un médecin donné, on considère le paramètre a_i, qui représente la part des coûts qui ne sont pas expliqués par le modèle au premier niveau. 

On effectue ensuite la deuxième étape de régression, en appliquant une régression dans laquelle le paramètre a_i est la variable dépendante. 

Le modèle prend alors la forme suivante :

â_i= nu + CT + SPE + u_i

Ainsi, on considère que l’effet fixe s’explique comme étant une constante (nu) à laquelle on ajoute un effet spécifique au canton de pratique du médecin (CT) ainsi qu’à la spécialité que le médecin en question exerce (SPE). Le reste (u_i) représente la part inexpliquée des coûts du médecin. Pour calculer l’indice du médecin en question, le paramètre u_i est divisé par la moyenne des paramètres u_i de chaque médecin de même spécialité. On multiplie le nombre obtenu par 100 pour exprimer le dépassement des coûts moyens du médecin par patient en comparaison aux médecins exerçant la même spécialité. Par exemple, si u_i=140, on considère que la part des coûts non expliqués par le modèle dépasse de 40% celle du groupe de comparaison. Le médecin sera alors vraisemblablement accusé de polypragmasie.